Заявка на получение помощи
Заявка на получение помощи
Кому нужна помощь?
Это поле обязательно для заполнения
ФИО нуждающегося в помощи
Это поле обязательно для заполнения
Телефон контактного лица
Это поле обязательно для заполнения
E-mail контактного лица
Это поле обязательно для заполнения
Дата рождения
Это поле обязательно для заполнения
Дата получения травмы/диагноза
Это поле обязательно для заполнения
Регион проживания нуждающегося в помощи
Это поле обязательно для заполнения
Вид помощи
Необходимый вид помощи: финансовая, медицинские препараты, средства реабилитации, помощь в уходе и т.д.
Это поле обязательно для заполнения
Опишите проблему
Это поле обязательно для заполнения
Запрашиваемая сумма
Это поле обязательно для заполнения
Ссылка на документы:
- скан паспорт нуждающегося в помощи - 1,2 стр., регистрация;
- скан выписки о назначении/эпикриза за последний календарный год;
- дополнительные документы
Это поле обязательно для заполнения
Загрузите все вышеперечисленные сканы документов на яндекс/гугл диск и вставьте ссылку на них в это поле
Это поле обязательно для заполнения
Согласен(-на) на обработку персональных данных
Спасибо! Форма отправлена
Что-то не так. Попробуйте позже
Мы свяжемся с Вами по указанному телефону в течение 5 рабочих дней. Если у Вас остались вопросы, позвоните нам: +7 (999) 006 16-22 или напишите на e.s.shtol@gmail.com
Мы просто верим, что вы сильнее себя
logo
Документы
ОГРН 1197800000056
ИНН 7813629581
КПП 781301001
Политика конфиденциальности
Контакты
197046, Санкт-Петербург,
ул. Куйбышева, д. 23, литера А , пом. 6-Н

Телефон: +7 999 006-16-22;
Электронная почта: e.s.shtol@gmail.com
18+
Все права защищены